Profilfragebögen

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Profil FB

Den für Euch relevanten FB wählen (Alkohol, Drogen, Verkehr/Straftaten, Medikamente)

Fragebogen kopieren:
Linke Maustaste festhalten und über den Bereich der markiert werden soll ziehen -> rechte Maustaste über den markierten Bereich anklicken -> mit linker Maustaste "Kopieren" anklicken -> rechte Maustaste in einem freien Bereich des geöffneten Textbearbeitungsprogramm anklicken -> mit linker Maustaste auf "Einfügen" klicken.
Anschließend fügt ihr den FB in eurem Thread ein.
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Wir helfen gern, können aber nicht raten. Bitte den für dich relevanten FB zur Information ausfüllen.
Um deine Anonymität zu gewährleisten, achte bitte darauf genaue Ortsangaben oder Namen nicht zu erwähnen. Bitte kopieren und hinter der Frage antworten, nicht darunter.

FB Alkohol

Zur Person
Geschlecht:
Größe:
Gewicht:
Alter:

Was ist passiert?
Datum der Auffälligkeit:
BAK:
Trinkbeginn:
Trinkende:
Uhrzeit der Blutabnahme:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Strafbefehl schon bekommen:
Dauer der Sperrfrist:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland:


Konsum
Ich trinke noch Alkohol, wenn ja wie oft wieviel:
Ich lebe abstinent seit:

Abstinenznachweis
Haaranalyse ja/nein:
Urinscreening ja/nein:
PEth-Analytik ja/nein:
Keinen Plan?:

Leberwerte ja/nein seit wann, wieviele:

Aufarbeitung
Suchtberatungsstelle aufgesucht?:
Selbsthilfegruppe (SHG):
Psychologe/Verkehrspsychologe:
Kurs für verkehrsauffällige Autofahrer:
Ambulante/stationäre Therapie:
Keine Ahnung:

MPU
Datum:
Welche Stelle (MPI):
Schon bezahlt?:
Schon eine MPU gehabt?
Wer hat das Gutachten gesehen?:
Was steht auf der letzten Seite (Beantwortung der Fragestellung)?:

Altlasten
Bereits durch Alkohol auffällig geworden Punkte oder sonstige Straftaten:

-------------------------

FB Drogen

Zur Person
Geschlecht:
Alter:

Was ist passiert?
Drogensorte:
Konsumform (Dauer und Häufigkeit je Substanz):
Datum der Auffälligkeit:

Drogenbefund
Blutwerte:
Schnelltest:
Beim Kauf erwischt:
Nur daneben gestanden:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Polizei hat sich mit den Blutwerten gemeldet:
Verfahren gegen Bußgeld eingestellt:
Verurteilt:
Strafe abgebüßt:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland:


Konsum
Ich konsumiere noch:
letzter Konsum:

Abstinenznachweis
Haaranalyse:
Urinscreen:
Keinen Plan:

Aufarbeitung
Drogenberatung:
Selbsthilfegruppe (SHG):
Psychologe:
Ambulante/stationäre Therapie:
Keine Ahnung:

MPU
Datum:
Welche Stelle (MPI):
Schon bezahlt?:
Schon gehabt?:
Wer hat das Gutachten gesehen?:
Was steht auf der letzten Seite (Beantwortung der Fragestellung)?:

Altlasten
Bist du Rückfalltäter?:

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FB Verkehr/Straftaten

Zur Person

Geschlecht:
Alter:

Was ist passiert?
Datum der Auffälligkeit:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Strafbefehl schon bekommen:
Dauer der Sperrfrist:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland:


Aufarbeitung
Psychologe/Verkehrspsychologe:
Kurs für verkehrsauffällige Autofahrer:

MPU
Datum:
Welche Stelle (MPI):
Schon bezahlt?:

Schon eine MPU gehabt?:
Wer hat das Gutachten gesehen?:
Was steht auf der letzten Seite (Beantwortung der Fragestellung)?:

Altlasten
Punkte oder sonstige Straftaten:

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FB Medikamente

Zur Person
Geschlecht:
Alter:

Was ist passiert?
Nachgewiesene Substanzen:
Konsumform (Dauer und Häufigkeit je Substanz):
Datum der Auffälligkeit:

Blutwerte:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Polizei hat sich mit den Blutwerten gemeldet:
Verfahren gegen Bußgeld eingestellt:
Verurteilt:
Strafe abgebüßt:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland:

Konsum
Ich konsumiere noch folgende Substanzen:
Ich lebe abstinent:

Abstinenznachweis
Haaranalyse:
Urinscreen:
Keinen Plan:

Aufarbeitung
Beratungsstelle:
Selbsthilfegruppe (SHG):
Psychologe:
Ambulante/stationäre Therapie:
Keine Ahnung:

MPU
Datum:
Welche Stelle (MPI):
Schon bezahlt?:
Schon gehabt?:
Wer hat das Gutachten gesehen?:
Was steht auf der letzten Seite (Beantwortung der Fragestellung)?:

Altlasten
Bist du Rückfalltäter?:


PFB ergänzt *Nancy*
Alk-PFB aktualisiert *Nancy*
 
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