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FB Alkohol

Zur Person
Geschlecht:
Größe:
Gewicht:
Alter:

Was ist passiert?
Datum der Auffälligkeit:
BAK:
Trinkbeginn:
Trinkende:
Uhrzeit der Blutabnahme:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Strafbefehl schon bekommen:
Dauer der Sperrfrist:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland
:



Konsum
Ich trinke noch Alkohol, wenn ja wie oft wieviel:
Ich lebe abstinent seit:

Abstinenznachweis
Haaranalyse ja/nein:
Urinscreening ja/nein:
Keinen Plan?:

Leberwerte ja/nein seit wann, wieviele:

Aufarbeitung
Suchtberatungsstelle aufgesucht?:
Selbsthilfegruppe (SHG):
Psychologe/Verkehrspsychologe:
Kurs für verkehrsauffällige Autofahrer:
Ambulante/stationäre Therapie:
Keine Ahnung:

MPU
Datum:
Welche Stelle (MPI):
Schon bezahlt?:
Schon eine MPU gehabt?
Wer hat das Gutachten gesehen?:
Was steht auf der letzten Seite (Beantwortung der Fragestellung)?:

Altlasten
Bereits durch Alkohol auffällig geworden Punkte oder sonstige Straftaten:

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FB Drogen

Zur Person
Geschlecht:
Alter:

Was ist passiert?
Drogensorte:
Konsumform (Dauer und Häufigkeit je Substanz):
Datum der Auffälligkeit:

Drogenbefund
Blutwerte:
Schnelltest:
Beim Kauf erwischt:
Nur daneben gestanden:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Polizei hat sich mit den Blutwerten gemeldet:
Verfahren gegen Bußgeld eingestellt:
Verurteilt:
Strafe abgebüßt:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland
:


Konsum
Ich konsumiere noch:
letzter Konsum:

Abstinenznachweis
Haaranalyse:
Urinscreen:
Keinen Plan:

Aufarbeitung
Drogenberatung:
Selbsthilfegruppe (SHG):
Psychologe:
Ambulante/stationäre Therapie:
Keine Ahnung:

MPU
Datum:
Welche Stelle (MPI):
Schon bezahlt?:
Schon gehabt?:
Wer hat das Gutachten gesehen?:
Was steht auf der letzten Seite (Beantwortung der Fragestellung)?:

Altlasten
Bist du Rückfalltäter?:

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FB Verkehr/Straftaten

Zur Person

Geschlecht:
Alter:

Was ist passiert?
Datum der Auffälligkeit:

Stand des Ermittlungsverfahrens
Gerade erst passiert:
Strafbefehl schon bekommen:
Dauer der Sperrfrist:

Führerschein
Hab ich noch:
Hab ich abgegeben:
Hab ich neu beantragt:
Habe noch keinen gemacht:

Führerscheinstelle
Hab schon in meine Akte geschaut Ja/Nein:
Sonstige Verstöße oder Straftaten?:
Genaue Fragestellung der FSSt (falls bekannt):

Bundesland
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Aufarbeitung
Psychologe/Verkehrspsychologe:
Kurs für verkehrsauffällige Autofahrer:

MPU
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Punkte oder sonstige Straftaten:
 

Nancy

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